Meldings formulier van overlijden

Meldingsformulier van overlijden

Voornamen *Vul de verplichte velden in.

Achternaam *Vul de verplichte velden in.

Roepnaam *Vul de verplichte velden in.

Geslacht *

Man

Vrouw

Diverse

Vul de verplichte velden in.

Gehuwd? Zo ja, met wie: Vul de verplichte velden in.

Geboorteplaats *Vul de verplichte velden in.

Geboortedatum *Vul de verplichte velden in.

Nationaliteit *Vul de verplichte velden in.

Woonadres *Vul de verplichte velden in.

Postcode *Vul de verplichte velden in.

Plaats *Vul de verplichte velden in.

Gemeente *Vul de verplichte velden in.

Woonsituatie

Heeft het overlijden op begane grond of op de eerste/tweede verdieping plaatsgevonden

Is er een lift aanwezig

Nee

Vul de verplichte velden in.

Informatie overledene

Kunt u aangeven of het lichaam van uw dierbare meer dan 100 kg is en/of langer dan 195 cm?

BSN-nummer *Vul de verplichte velden in.

Naam Schouwarts *Vul de verplichte velden in.

Natuurlijke dood

Nee

Vul de verplichte velden in.

Tijdstip van overlijden *Vul de verplichte velden in.

Datum van overlijden *Vul de verplichte velden in.

Adres van overlijden *Vul de verplichte velden in.

Postcode van overlijden *Vul de verplichte velden in.

Plaats van overlijden *Vul de verplichte velden in.

Pacemaker aanwezig? *

Nee

Vul de verplichte velden in.

Behandeld met radionucliden (in de afgelopen 12 maanden) *

Nee

Vul de verplichte velden in.

Aantal kinderen van de overledene *Vul de verplichte velden in.

Zijn er minderjarige kinderen aanwezig? Zo ja, hoeveel: *Vul de verplichte velden in.

Informatie opdrachtgever

Relatie tot de overledene *Vul de verplichte velden in.

Is de erfgenaam afwijkend van de contactpersoon? *

Nee

Vul de verplichte velden in.

Volledige naam *Vul de verplichte velden in.

Geslacht *

Man

Vrouw

Diverse

Vul de verplichte velden in.

Geboortedatum *Vul de verplichte velden in.

Geboorteplaats *Vul de verplichte velden in.

Woonadres *Vul de verplichte velden in.

Postcode *Vul de verplichte velden in.

Plaats *Vul de verplichte velden in.

Gemeente *Vul de verplichte velden in.

Telefoon nummer *Vul de verplichte velden in.

E-mail adres *Vul de verplichte velden in.

Verzekering

Is er een uitvaartverzekering? *

Nee

Vul de verplichte velden in.

Naam verzekeraar (alleen van toepassing als er een uitvaartverzekering is)

Polisnummer (alleen van toepassing als er een uitvaartverzekering is)

Keuze

Keuze uitvaart *

Crematie

Begrafenis

Annvullende Informatie en Wensen

Wilt u de overledene opnemen in het online condoleanceregister? *

Nee

Totaaltarief wordt afgesproken met de uitvaartbegeleider

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden. *

Akkoord

Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door deze website. *

Akkoord

De bovenstaande velden zijn correct ingevuld. Ik accepteer, dat bij fouten, de administratieve kosten voor eigen rekening zijn. *

Akkoord

Door het invullen van de gegevens in het aanname formulier machtigt u Uitvaartverzorging Zo mooi & zo fijn om de uitvaart te regelen en te verzorgen. *

Akkoord

*Verplichte velden

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

Contact Gegevens

Algemeen telefoonnummer:
+31- 639640257
E-mailadres:
info@zmzf.nl
Adres:
Volharding 7
1068 RE Amsterdam

Uitvaart Regelen

+31- 639640257 / 24-7 bereikbaar
Voor het melden van een overlijden en informatie over uitvaartzorg kunt u ons 24 per dag, 7 dagen per week bereiken. Wij staan altijd voor u klaar.

Service & Contact

Informatie